โรคกระดูกพรุนรักษาอย่างไร? เข้าใจสาเหตุ และอาการ

โรคกระดูกพรุนคืออะไร

โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis) เป็นโรคที่สามารถเกิดได้กับกระดูกทั่วทั้งร่างกาย โดยมีลักษณะที่สำคัญคือ การมีความแข็งแรงของกระดูกลดลง (decrease bone strength) โดยที่ความแข็งแรงของกระดูก (bone strength) จะประกอบด้วยสองส่วนหลักๆ คือ ความหนาแน่นของกระดูก (bone density) และคุณภาพของกระดูก (bone quality) ผลเสียที่เกิดจากโรคกระดูกพรุน คือ ทำให้กระดูกมีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักที่เพิ่มขึ้นมากขึ้น ซึ่งหากเกิดการหักที่บริเวณกระดูกสะโพก หรือกระดูกสันหลัง ก็จะสร้างปัญหาให้กับผู้ป่วยค่อนข้างมาก ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ตัวอย่างเช่น ถ้ามีกระดูกสะโพกหักแล้วไม่ได้รับการรักษาก็อาจจะทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถที่จะเดินได้เองหรือเกิดภาวะติดเตียง แต่ถ้าทำการรักษาโดยการผ่าตัด ถึงแม้ว่าจะสามารถกลับมายืนเดินได้ แต่ก็อาจจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเดินในบางราย ส่วนในกรณีที่กระดูกสันหลังหักยุบจากโรคกระดูกพรุนก็จะทำให้ผู้ป่วยบางรายมีอาการปวดหลัง หลังค่อมลง ส่วนสูงลดลง และในบางรายก็อาจมีปัญหาปวดหลังเรื้อรังรบกวนการใช้งาน หรือหลังค่อมลงจนทำให้การเดินยืนทรงตัวทำได้ยากขึ้น เป็นต้น นอกจากนั้นการที่มีกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนเกิดขึ้นครั้งหนึ่งแล้ว ก็จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนมากยิ่งขึ้น รวมไปถึงการเพิ่มอัตราการเสียชีวิตอีกด้วย

โรคกระดูกพรุนแบ่งออกได้เป็นกี่ประเภท

โรคกระดูกพรุนหากแบ่งตามสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนนั้นสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท คือ

กระดูกพรุนชนิดปฐมภูมิ

โรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน เมื่อเข้าสู่ช่วงวัยหมดประจำเดือนฮอร์โมนเอสโตรเจนจะมีปริมาณที่ลดลง ซึ่งจะส่งผลให้เกิดการสลายตัวของกระดูกที่มากกว่าอัตราการสร้างกระดูก ทำให้โดยรวมแล้วเกิดการสูญเสียมวลกระดูก ซึ่งพบได้บ่อยภายหลังหมดประจำเดือนไปแล้วประมาณ 15 -20 ปี
โรคกระดูกพรุนในผู้สูงอายุ เมื่ออายุที่เพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากอายุ 50 ปีขึ้นไป จะมีอัตราการสลายตัวของกระดูกมากกว่าการสร้างกระดูกขึ้นมาใหม่ ทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างการสร้างและการสลายของกระดูก โดยที่การเปลี่ยนแปลงนี้จะทำให้เกิดการลดลงของมวลกระดูกอย่างค่อยเป็นค่อยไป ในที่สุดจะทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนตามมาได้

กระดูกพรุนชนิดทุติยภูมิ

กระดูกพรุนชนิดทุติยภูมิ หมายถึง โรคกระดูกพรุนที่มีสาเหตุมาจากโรค หรือ ภาวะอื่นๆ ที่ส่งผลกระทบต่อกระดูก นอกเหนือจากอายุที่เพิ่มมากขึ้นและวัยหมดประจำเดือนในเพศหญิงดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้น ดังนั้นภาวะนี้จึงสามารถพบได้ในทุกเพศ ทุกวัย ตัวอย่างของโรคบางชนิด อาทิเช่น โรคเบาหวาน (ทั้งชนิดที่ 1 และ 2) ภาวะฮอร์โมนพาราไทรอยด์สูง โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคตับเรื้อรัง โรคไตวายเรื้อรัง เป็นต้น การใช้ยากลุ่มที่ทำให้เกิดการสูญเสียมวลกระดูก เช่น รับประทานยากลุ่มสเตียรอยด์ติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน ภาวะการขาดสารอาหารรวมถึงวิตามินและแร่ธาตุที่จำเป็น นอกจากนี้การสูบบุหรี่จัดและการดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณที่มากเกินไป ยังสามารถที่จะส่งเสริมทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนได้อีกด้วย

โรคกระดูกพรุนอาการเป็นอย่างไร

โรคกระดูกพรุนมีอาการเป็นอย่างไร สามารถที่จะสังเกตจากอาการได้หรือไม่
โรคกระดูกพรุนเป็นโรคที่ส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ หรือสัญญาณเตือนให้ได้รู้ตัวก่อนล่วงหน้า (ทำให้เราอาจจะเรียกได้ว่าเป็น “ภัยเงียบ”) ทำให้กว่าที่จะทราบว่ามีภาวะกระดูกพรุนนี้ก็ต่อเมื่อกระดูกหักไปแล้วภายหลังจากมีอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง เช่น การหกล้ม ซึ่งตำแหน่งที่กระดูกหักที่พบได้บ่อย คือ กระดูกข้อสะโพก กระดูกสันหลัง กระดูกข้อมือ กระดูกหัวไหล่ เป็นต้น อย่างไรก็ตามยังมีกระดูกในบางตำแหน่ง เช่น กระดูกสันหลังซึ่งสามารถที่จะเกิดการหักยุบได้ โดยที่ไม่มีประวัติล้มที่ชัดเจน อาจมีเพียงแต่ประวัติการยกของหนักหรือก้มตัว เป็นต้น และกระดูกสันหลังหักยุบจากโรคกระดูกพรุนนี้ส่วนใหญ่ของผู้ป่วย (2 ใน 3 หรือ มากถึง 3 ใน 4) จะไม่มีอาการเลยด้วยซ้ำ ดังนั้นการที่ผู้สูงอายุหมั่นสังเกตส่วนสูงที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (ส่วนสูงลดลง ≥ 4 ซม. เทียบกับส่วนสูงมากที่สุด หรือ ลดลง ≥ 2 ซม. เทียบกับที่วัดสถานที่เดิมที่มาตรฐานสองครั้ง) รวมไปถึงการมีหลังค่อมมากขึ้นจะช่วยเพิ่มโอกาสในการมาตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน อย่างไรก็ตามการที่จะรู้ได้ว่ามีโรคกระดูกพรุนก่อนที่จะมีกระดูกหักเกิดขึ้นนั้น จึงจำเป็นต้องทำการตรวจด้วยเครื่องตรวจวัดความหนาแน่นมวลกระดูก (Bone Mineral Density หรือ BMD)

ปัจจุบันเราใช้เครื่องมือใดในการประเมินความหนาแน่นของกระดูก

การตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูก (BMD) ปัจจุบันมีหลายวิธี แต่วิธีการตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูกที่ถือว่าเป็นมาตรฐานสำหรับการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน รวมไปถึงติดตามการภายหลังที่ให้การรักษา คือ การตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูก โดยใช้รังสีเอกซเรย์พลังงานต่ำสองค่าพลังงาน (Dual Energy X-ray Absorptiometry หรือเรียกสั้นๆ ว่า DXA) โดยตรวจวัดที่ตำแหน่งซึ่งพบว่ามีกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนได้บ่อย กล่าวคือ ตำแหน่งของกระดูกสันหลัง และกระดูกสะโพก รวมไปถึงตรวจวัดบริเวณข้อมือ (หากมีข้อบ่งชี้ในการตรวจ) โดยการตรวจวัดมวลกระดูกด้วยเครื่อง DXA นั้น จะใช้เวลาการตรวจไม่นาน ไม่มีอาการเจ็บขณะที่ตรวจ รวมไปถึงการได้รับปริมาณรังสีจากการตรวจที่ต่ำมากอีกด้วย

บุคคลใดบ้างที่ควรตรวจวัดความหนาแน่นมวลกระดูก
สำหรับข้อบ่งชี้ในการตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูก อ้างอิงตามคำแนะนำเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคกระดูกพรุน มูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย ฉบับล่าสุด (พ.ศ. 2564) จะมีข้อบ่งชี้คือ

1. ผู้หญิงอายุ ตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป หรือ ผู้ชายอายุ ตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป
2. ผู้หญิงที่หมดประจำเดือนก่อนอายุ 45 ปี (รวมถึงผู้ที่ถูกตัดรังไข่ทั้งสองข้าง)
3. ผู้หญิงที่มีภาวะเอสโตรเจนในเลือดต่ำอย่างน้อย 1 ปี ก่อนหมดประจำเดือน (เช่น ได้ยากลุ่ม GnRH agonist หรือ เจ็บป่วยเรื้อรัง) แต่ยกเว้นผู้หญิงช่วงที่ตั้งครรภ์และให้นมบุตร
4. ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน หรือ ผู้ชายอายุ 50-70 ปี ที่มีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

• ได้ยาสเตียรอยด์ ขนาดเทียบเท่า เพรดนิโซโลน 5 มก./วัน ต่อเนื่องกัน ตั้งแต่ 3 เดือน ขึ้นไป
• เคยมีกระดูกหัก จากอุบัติเหตุไม่รุนแรง
• มีบิดา หรือ มารดา สะโพกหัก จากอุบัติเหตุไม่รุนแรง
• ดัชนีมวลกาย น้อยกว่า 20 กก./ตารางเมตร
• ส่วนสูงลดลง ≥ 4 ซม. เทียบกับส่วนสูงมากที่สุด หรือ ลดลง ≥ 2 ซม. เทียบกับที่วัดสถานที่เดิมที่มาตรฐานสองครั้ง
• ผู้หญิงที่ได้รับยา aromatase inhibitor หรือ ผู้ชายที่ได้รับยา androgen deprivation therapy

ใช้เกณฑ์ใดการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนภายหลังการตรวจวัดมวลกระดูก

องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้กำหนดเกณฑ์ในการวินิจฉัยกระดูกพรุน โดยใช้ค่ามวลกระดูกซึ่งต้องวัดโดยเครื่อง DXA ณ ตำแหน่งกระดูกสันหลังหรือกระดูกสะโพก ที่ต่ำที่สุด (หรือที่ตำแหน่งกระดูกข้อมือหากมีข้อบ่งชี้) เพื่อใช้เทียบกับค่ามวลกระดูกเฉลี่ยปกติของประชากรที่อายุน้อย (Young adult mean) กล่าวคือ

ถ้ามวลกระดูกที่วัดได้มีค่า มากกว่าหรือเท่ากับ -1 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน เมื่อเทียบกับค่ามวลกระดูกเฉลี่ยปกติของประชากรที่อายุน้อย (ค่านี้จะเรียกว่า T-Score ≥ -1.0) ถือว่า “ปกติ”
ถ้ามวลกระดูกที่วัดได้มีค่า ระหว่าง -1 ถึง -2.5 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน เมื่อเทียบกับค่ามวลกระดูกเฉลี่ยปกติของประชากรที่อายุน้อย(ค่านี้จะเรียกว่า T-Score ระหว่าง -1 ถึง -2.5) ถือว่า “กระดูกบาง”
ถ้ามวลกระดูกที่วัดได้มีค่า น้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.5 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน เมื่อเทียบกับค่ามวลกระดูกเฉลี่ยปกติของประชากรที่อายุน้อย (ค่านี้จะเรียกว่าT-Score ≤ -2.5) ถือว่า “กระดูกพรุน”

เราสามารถให้การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน นอกเหนือจากการการตรวจวัดมวลกระดูกได้หรือไม่

ในปัจจุบันการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน นอกเหนือจากการตรวจวัดมวลกระดูกด้วยเครื่องตรวจวัดมาตรฐานและใช้เกณฑ์การวินิจฉัย ตามค่า T-Score ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว เรายังสามารถให้การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนหรือผู้ชายที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ร่วมกับการมีกระดูกสันหลังหักหรือกระดูกสะโพกหัก จากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง, ผลมวลกระดูกอยู่ในช่วงกระดูกบาง ร่วมกับ มีกระดุกหักจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรงที่ตำแหน่ง ต้นแขน แขนส่วนปลาย กระดูกเชิงกราน หรือการที่มีกระดูกบางร่วมกับค่าความเสี่ยงจากการตรวจวัดโดยเครื่องมือที่เรียกว่า Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) ของประเทศไทย แล้วพบว่าความเสี่ยงของการเกิดกระดูกสะโพกหักในช่วงเวลา 10 ปี ข้างหน้า มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 3

การรักษาโรคกระดูกพรุน

เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนแล้ว แพทย์ผู้ตรวจรักษาจะทำการประเมินและเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมซึ่งอาจจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีจุดประสงค์ของการรักษาที่สำคัญที่สุด คือ การลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนที่จะเกิดขึ้นในอนาคต โดยการรักษาโรคกระดูกพรุนสามารถแบ่งออกเป็นสองส่วนใหญ่ๆ คือ การรักษาโดยไม่ใช้ยา และการรักษาโดยใช้ยา

การรักษาโดยไม่ใช้ยา

การรับประทานแคลเซียมและวิตามินดี ให้เพียงพอกับความต้องการในแต่ละวัน โดยปริมาณแคลเซียม (Elemental Calcium) สำหรับผู้ที่มีอายุระหว่าง 19-50 ปี คือ 800 มก./วัน และผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 51 ปีขึ้นไป คือ 1,000 มก./วัน อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ทานแคลเซียม(Elemental Calcium) ที่มากกว่า 1,500 มก./วัน เพราะประโยชน์ต่อกระดูกยังไม่ชัดเจน และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ส่วนวิตามินดีที่ควรได้รับในแต่ละวัน คือ ประมาณ 600 ยูนิต/วัน ในผู้ที่มีอายุ 18-70 ปี และ 800 ยูนิต/วัน ในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 71 ปีขึ้นไป โดยที่ไม่ควรเกิน 4,000 ยูนิต/วัน อย่างไรก็ตามขนาดของวิตามินดีที่อาจต้องให้เสริมจะมีความแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย โดยพิจารณาจากหลายปัจจัย รวมไปถึงการตรวจวัดระดับของวิตามินดีในเลือด ส่วนการรับประทานอาหารแนะนำให้รับประทานอาหารให้ครบทั้งห้าหมู่

การออกกำลังกาย เพื่อคงความหนาแน่นของกระดูก และลดการสูญเสียมวลกระดูก เช่น การเดิน ประมาณ 30-40 นาทีต่อครั้ง อาทิตย์ละ 3-4 ครั้ง, การรำมวยจีน, การเต้นลีลาศ เป็นต้น ซึ่งการออกกำลังกายที่เหมาะสมควรต้องมีการปรับให้เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย
หลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น
การป้องกันการหกล้ม เพราะการหกล้มเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดกระดูกหักในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน กล่าวคือ ต้องมีการปรับสภาพที่อยู่อาศัยให้เหมาะสม การประเมินเรื่องการมองเห็น การใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน (ไม้เท้า หรือ walker) หากมีความจำเป็น รวมไปถึงการประเมินเกี่ยวกับยาที่รับประทานเพราะยาบางชนิดอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการหกล้มได้ เช่น หน้ามืด เวียนหัว เป็นต้น
การรักษาโดยใช้ยา ยาที่ใช้ในการรักษาโรคกระดูกพรุนที่ใช้ในประเทศไทย สามารถแบ่งได้เป็น สองกลุ่มใหญ่ๆ ตามกลไกการออกฤทธิ์ของยา คือ

ยาที่ช่วยลดการสลายของกระดูก (Antiresorptive agents) ซึ่งมีทั้งชนิดรับประทาน (อาทิตย์ละเม็ด หรือ เดือนละเม็ด), ชนิดฉีด (ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังทุกหกเดือน หรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุกสามเดือน รวมไปถึงฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุกหนึ่งปี)
ยาที่กระตุ้นการสร้างกระดูก (Anabolic agents) โดยยาชนิดนี้จะมีวิธีการบริหารยาคือ ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังทุกวัน และในปัจจุบันยังมียาที่เพิ่งจะนำเข้าประเทศไทยได้ไม่นานนัก โดยมีกลไกการออกฤทธิ์ทั้งลดการสลายกระดูกและกระตุ้นการสร้างกระดูก โดยฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังทุกหนึ่งเดือน
สำหรับการตัดสินใจว่าควรจะเลือกใช้ยากลุ่มใดหรือยาชนิดใดในการรักษาผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนนั้น แพทย์ผู้รักษาจะประเมิน อธิบายและตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วย และ/หรือ ญาติ เพื่อวางแผนการรักษาที่เหมาะสมซึ่งอาจจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย

กล่าวโดยสรุปคือ ในผู้สูงอายุหรือผู้ที่เข้าเกณฑ์ในการตรวจวัดมวลกระดูกดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น ก็ควรมาปรึกษาแพทย์เพื่อตรวจวัดมวลกระดูก และหากเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนแล้วควรที่จะได้รับการรักษาโรคกระดูกพรุนโดยใช้ยา เพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนในอนาคต อย่างไรก็ตาม ณ ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาด้วยยาชนิดใดที่จะสามารถลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในอนาคตให้เท่ากับศูนย์ได้ และการรักษาโดยวิธีไม่ใช้ยา เช่น การรับประทานแคลเซียมและวิตามินดีอย่างเพียงพอ การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ เป็นต้น ก็มีความสำคัญไม่น้อยกว่าการรักษาด้วยยา นอกจากนี้ ในคนทั่วไปที่อายุไม่มากก็ควรให้มีการสะสมมวลกระดูกสะสมไว้ให้มาก ไม่ว่าจะเป็น ด้วยการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ครบทั้ง 5 หมู่ และการรับประทานแคลเซียมวิตามินดีอย่างเพียงพอ หมั่นออกกำลังกายเป็นประจำ รวมไปถึง งดพฤติกรรมที่เป็นปัจจัยเสี่ยง เช่น การดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณมากเกินไป การสูบบุหรี่ เป็นต้น เพียงเท่านี้ก็จะช่วยลดความเสี่ยงที่จะเป็นโรคกระดูกพรุนได้

บทความโดย: พ.ต.นพ. ธีรภัทร ธุถาวร ศัลยแพทย์ชำนาญการด้านโรคกระดูกพรุน